短期集中サービス（リエイブルメント）と住民の声を起点とした総合事業の再構築
高齢者の増加、介護人材の不足、介護給付費の増大。こうした地域課題が各地で顕在化する中、「何から手をつければいいかわからない」と、介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）の設計や見直しに踏み出せない市町村は少なくありません。
こうした課題を抱える人々・組織・地域に対し、対話や仕組みづくりを通じて、その人らしい役割と生きがいのある日常を設計していく。株式会社TRAPEは、そのアプローチを「well-beingデザイン」と呼び、「素敵な役割のあふれる日常を創る」をビジョンに活動しています。
弊社は令和6年度より和歌山県から本事業を受託し、伴走支援を実施してきました。令和7年度に支援を行った和歌山県内の2町でも、課題が山積する中で議論が進まず、事業の見直しが停滞していました。
しかし今回、課題の整理・関係者との対話・小さなアクションの積み重ねを通じて、市町村が主体的に動き出す変化が生まれました。本リリースでは、そのプロセスと成果をご紹介します。
弊社は令和6年度より和歌山県から本事業を受託し、伴走支援を実施してきました。令和7年度に支援を行った和歌山県内の2町でも、課題が山積する中で議論が進まず、事業の見直しが停滞していました。
しかし今回、課題の整理・関係者との対話・小さなアクションの積み重ねを通じて、市町村が主体的に動き出す変化が生まれました。本リリースでは、そのプロセスと成果をご紹介します。
【市町からの総合事業に対する課題の声】
令和7年度の伴走支援において、兵庫県内の市町担当者から次のような声が聞かれました。
- 「短期集中サービスがうまくいっていない」
- 「市としての方向性や課題がつかめていない」
- 「総合事業の見直しをしたいが、関係者で合意がとれない」
- 「関係者で話合いをしているが、堂々巡りで話し合いが進まない」
総合事業は平成27年の制度創設から約10年が経過しました。
総合事業では、市町村が中心となり、自分たちの地域に住む高齢者にとってどのようにすれば、その人らしく暮らし続けることができるのかを考え、地域の実情に応じた柔軟な事業を展開していくことが求められています。しかし、地域の実情に応じた事業設計や運用、関係者間の連携が十分に機能していないケースも多く、市町村の担当者から上記のような課題の声が多く聞かれています。
各自治体は試行錯誤を重ねながら取組を進めているものの、最適な解決策や方向性を見出すことが難しく、多くの自治体が課題を抱えたまま模索しているのが現状です。
【令和7年度 兵庫県介護予防・日常生活支援総合事業に係る市町支援事業とは】
市町村ごとに、人口規模・高齢化率・抱える課題は大きく異なります。そのため本事業では、画一的な研修やノウハウの提供ではなく、各市町村の課題に応じた個別の伴走支援を行います。
市町村が主体となって課題を整理し、解決へ向けて自ら動き出す。そのプロセスを支えることが、本事業の最大の特徴です。関係者が対話を重ねながら現状と向き合い、事業を共に再構築する経験を通じて、自律的な取り組みを継続できる体制づくりを目指します。
【TRAPEの市町村の支援における特徴】
多くの自治体では、総合事業の課題が複雑に絡み合い、「何が課題なのか分からない」、「どこから手をつければよいのか分からない」という状況に陥りがちです。
また、他自治体の成功事例やノウハウをそのまま導入しようとしても、期待した成果につながらないケースも多く見られます。
そこで本事業では、弊社が作成した「地域づくり支援ハンドブック」を活用し、まず関係者間で現状や課題について対話を重ね、それぞれの認識や思いを言語化・共有することから始めます。
【TRAPEの支援における3つのポイントと伴走支援のプロセス】
地域づくりや介護予防の推進において、主役は市町村の皆さまです。TRAPEはその伴走支援者として、次の3つのポイントを大切にしています。
① ビジョン・目的が最重要
「どうすればわがまちの高齢者に自分らしい暮らしを続けてもらえるか」という問いを起点に、取り組みの方向性を定めます。
② “対話”が重要
関係者がつながり、知り、新たな関係が生まれる——対話のサイクルが地域の力を引き出します。
③ “経験”が重要
経験→内省→自分のものにする→実際に試すという学習サイクルを通じて、取り組みを着実に根付かせます。
支援では、すぐに事業の見直しに着手するのではなく、過去・現在・未来という時間軸で対話を重ねながら中長期のロードマップを策定します。
現状を把握し、ゴールを描き、そのギャップを埋める段階的な目標とスモールステップを設定。トライ＆エラーを繰り返しながら、関係者全員が”わがまちのストーリー”として語れるロードマップを共に作り上げていきます。
対象市町村３町の取り組みテーマと成果（一部）】
朝来市
ビジョンをもとに再構築した総合事業の全体像と訪問型短期集中サービス（リエイブルメント）の具体化
【取り組み開始前の課題】
- 総合事業開始後、訪問型サービスは従前相当と訪問型Aを実施しているが通所型については従前相当サービスのみの実施となっている
- 通所型サービスの見直しに向けて総合事業検討会を立ち上げたが、本格的な見直しや新サービスの実施には至っておらずそれぞれの立場からの意見が多く、議論がまとまりにくい状況であった
- そのため、通所型短期集中サービスや通所型サービスAの開始に向けた方向性を整理することが課題となっている
【取り組み内容】
- 総合事業の現状の課題を共有し、なぜ見直す必要があるのかを明確にした
- 総合事業を通して、何を目指すのかを明確にした
- 朝来市の総合事業の課題とありたい姿、具体的な方向性が網羅された資料を作成した
- 課題を解決し、ありたい姿を手に入れるための具体的な方法として、訪問型短期集中サービス（リエイブルメント）のモデル事業実施に向けてプログラムの内容を検討した
【取り組みの成果】
- 総合事業を見直す必要性を言語化でき、これまで説明できていなかった関係者に対して資料を用いて説明し、理解を得ることができた
- 総合事業見直しを段階的に設計し、今後のロードマップを作成した
- その上で最初に取り組む、訪問型短期集中サービス（リエイブルメント）のモデル事業の内容を考え組み立てた
【朝来市の声や感想（一部掲載）】
- 総合事業検討会は当初、委員に説明が通じず、悔しさや無力感を感じる場面もあった。しかし、今回の伴走支援を通して転倒率や将来人口推計などの客観的データを整理し説得力のある資料を作成することで「なぜ朝来市に短期集中サービスが必要なのか」を論理的に説明できるようになった。このプロセスを通じて行政職としてのセルフマネジメント能力が向上したと感じている
- 当初は総合事業の方向性がぼんやりとしていたが、「自己選択」と「社会参加」という朝来市の明確なビジョンが固まり事業の全体像を整理することができた
- 「何のために事業を行うのか」というビジョンを軸にすることで短期集中サービス（訪問）から始める理由や今後の事業展開を説明できるようになった
小野市
課題の整理と共有と住民の声を起点とした今後の方向性の明確化
【取り組み開始前の課題】
- 地域支援事業全体の進め方や総合事業のあり方について、関係者間で十分な議論ができていない
- 各担当者の思いや取組が十分に共有されておらず、総合事業、介護予防、生活支援体制整備事業など各事業間の連携も十分に図れていない
- これまで実施してきた事業を継続しているものの、今後の方向性を定めることができておらず課題の整理やPDCAサイクルの運用にも課題を感じている
- 現状を整理し、関係者の役割を明確化することで、今後の事業展開につなげていきたい
【取り組みの内容】
- 行政、地域包括支援センター、生活支援コーディネーター、地域リハ専門職連絡会などの関係者が、それぞれの立場から課題や目指す方向性について意見を出し合い、共有を行った
- 地域支援事業全体の「課題」と「ありたい姿」について対話を重ね、各事業の課題や方向性の共通点を整理した
- 各事業のありたい姿の共通点である「元の暮らし」「その人らしい活動」「もともとやっていた活動」について、実態が十分に把握できていなかったため、元気な高齢者へのインタビューを通じて具体化を図った
- 具体化した内容をもとに、現在の実施している地域支援事業が適切に機能しているか、見直しの方向性を含め検討した
【取り組みの成果】
- 課題とありたい姿を関係者で共有したことで目線合わせができ一体感が生まれた
- 住民の声を聞き取ることで住民ニーズを把握することができ、今後の事業の展開や見直しを行う際の方向性が明確になった
- 課題や今後の方向性が明確になることで、関係者間の連携や共同が生まれた
【小野町の声や感想（一部掲載）】
- 普段それぞれが肌感覚で感じていたことを出し合い、整理して可視化したことで、やるべきことや課題のつながりが見え、これからの方向性が整理された
- 地域包括支援センターや生活支援コーディネーターの積極的な取組や、リハビリ専門職が強い思いを持って関わっていることを知り、多職種の視点から多くの気づきが得られた
- 外出や活動ができなくなった高齢者に対して、どのように元の生活に近い状態へ戻していくかという視点で支援を行うことの重要性について改めて考える機会となった
- 若い世代が「このように年を重ねたい」と思えるような地域づくりを目指すことが重要であり、そのためにはまず丁寧なアセスメントや目標を設定が必要だと思ったので今後取り組んでいきたい
太子町
わが町の通所型短期集中サービス（リエイブルメント）の強みを再認識
強みや魅力を住民や関係者に
【取り組み開始前の課題】
- 通所型サービスの代替として、デイケアの利用を希望するケースが増加している
- その影響により、通所型短期集中サービス（リエイブルメント）の利用が低迷し、事業の見直しの必要性が高まっている
- 見直しに向けた議論は行っているものの、何から手をつけるべきか整理できず、議論が堂々巡りとなり、具体的な見直しに至っていない
【取り組み内容】
- 地域包括支援センター（直営）、通所型短期集中サービス事業所、生活支援コーディネーターが中心となり、通所型短期集中サービスを「入口・プロセス・出口」に分け、それぞれの課題と本来目指す姿について対話を通じて整理した
- 入口・プロセス・出口それぞれの現状を共有したうえで検討を行い、現在の取組内容や目指す姿について関係者間で目線合わせを行った
- 検討内容をもとに、通所型短期集中サービスの内容を分かりやすく伝えるツールとして整理・言語化し、パンフレットとしてまとめた
- その結果、地域包括支援センターの相談対応に加え、健康教育や生活支援コーディネーター多職種での情報発信にも活用できるツールとなった
【取り組みの成果】
- 通所型短期集中サービスを通して何を目指していくのか、「その人らしい暮らし（元の暮らしを取り戻すこと）」を地域包括支援センター事業所、生活支援コーディネーターで共通認識を持つことができた
- プログラムについての太子町の通所型短期集中サービスの特徴や取り組みや成功事例を地域包括支援センター、生活支援コーディネーターも把握することができた
- 太子町の通所型短期集中サービスの特徴を発信するためのツール（パンフレット）が完成し地域包括支援センター、生活支援コーディネーターなども健康教育や通いの場での啓発など具体的な啓発ができるようになった
太子町
わが町の通所型短期集中サービス（リエイブルメント）の強みを再認識
強みや魅力を住民や関係者に
【取り組み開始前の課題】
- 通所型サービスの代替として、デイケアの利用を希望するケースが増加している
- その影響により、通所型短期集中サービス（リエイブルメント）の利用が低迷し、事業の見直しの必要性が高まっている
- 見直しに向けた議論は行っているものの、何から手をつけるべきか整理できず、議論が堂々巡りとなり、具体的な見直しに至っていない
【取り組み内容】
- 地域包括支援センター（直営）、通所型短期集中サービス事業所、生活支援コーディネーターが中心となり、通所型短期集中サービスを「入口・プロセス・出口」に分け、それぞれの課題と本来目指す姿について対話を通じて整理した
- 入口・プロセス・出口それぞれの現状を共有したうえで検討を行い、現在の取組内容や目指す姿について関係者間で目線合わせを行った
- 検討内容をもとに、通所型短期集中サービスの内容を分かりやすく伝えるツールとして整理・言語化し、パンフレットとしてまとめた
- その結果、地域包括支援センターの相談対応に加え、健康教育や生活支援コーディネーター多職種での情報発信にも活用できるツールとなった
【取り組みの成果】
- 通所型短期集中サービスを通して何を目指していくのか、「その人らしい暮らし（元の暮らしを取り戻すこと）」を地域包括支援センター事業所、生活支援コーディネーターで共通認識を持つことができた
- プログラムについての太子町の通所型短期集中サービスの特徴や取り組みや成功事例を地域包括支援センター、生活支援コーディネーターも把握することができた
- 太子町の通所型短期集中サービスの特徴を発信するためのツール（パンフレット）が完成し地域包括支援センター、生活支援コーディネーターなども健康教育や通いの場での啓発など具体的な啓発ができるようになった
【兵庫県様からのコメント】
兵庫県 福祉部 高齢政策課地域包括ケア推進班 班長 貝原 陽子様
この一年間、支援を重ねる中で、市町や関係者の皆様がそれぞれの専門性を発揮しながら、一つのチームとして主体的に取り組まれていく様子を間近で拝見いたしました。
特に、総合事業の根幹となる「どのような地域を目指すのか」という点について、関係者間で丁寧な対話を重ね、共通認識を形成できたことは、今後、総合事業を進めていく上での重要な基盤となったものと受け止めております。
また、支援を受けた市町や関係者の皆様からは、取組を前向きに捉える声や、業務の進め方に変化が生まれたとの声も寄せられており、本事業の意義を改めて認識しているところです。
本県においても、総合事業の見直しを検討される市町が増加しております。令和８年度につきましても本事業を継続する予定としておりますので、ぜひご活用いただければと存じます。
