短期集中サービス（リエイブルメント）創設と地域ケア会議の抜本的見直しで総合事業を再構築！
高齢者の増加、介護人材の不足、介護給付費の増大。こうした地域課題が各地で顕在化する中、「何から手をつければいいかわからない」と、介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）の設計や見直しに踏み出せない市町村は少なくありません。
こうした課題を抱える人々・組織・地域に対し、対話や仕組みづくりを通じて、その人らしい役割と生きがいのある日常を設計していく。株式会社TRAPEは、そのアプローチを「well-beingデザイン」と呼び、「素敵な役割のあふれる日常を創る」をビジョンに活動しています。
弊社は令和6年度より和歌山県から本事業を受託し、伴走支援を実施してきました。令和7年度に支援を行った和歌山県内の2町でも、課題が山積する中で議論が進まず、事業の見直しが停滞していました。
しかし今回、課題の整理・関係者との対話・小さなアクションの積み重ねを通じて、市町村が主体的に動き出す変化が生まれました。本リリースでは、そのプロセスと成果をご紹介します。
市町からの総合事業に対する課題の声】
令和7年度の伴走支援において、和歌山県内の市町村担当者から次のような声が聞かれました。
- 「新しいサービスの必要性を感じるが事業所や専門職足りていない」
- 「都市部と同じ方法ではうまくいかない」
- 「フレイル状態にある人（要支援者や事業対象者）が、サービスから卒業できない」
- 「総合事業の見直しをしないといけないが、何から取り組めばよいのか分からない」
総合事業は平成27年の制度創設から約10年が経過しました。
総合事業では、市町村が中心となり、自分たちの地域に住む高齢者にとってどのようにすれば、その人らしく暮らし続けることができるのかを考え、地域の実情に応じた柔軟な事業を展開していくことが求められています。しかし、地域の実情に応じた事業設計や運用、関係者間の連携が十分に機能していないケースも多く、市町村の担当者から上記のような課題の声が多く聞かれています。
各自治体は試行錯誤を重ねながら取組を進めているものの、最適な解決策や方向性を見出すことが難しく、多くの自治体が課題を抱えたまま模索しているのが現状です。
【和歌山地域支援事業に係る市町村伴走支援とは】
市町村ごとに、人口規模・高齢化率・抱える課題は大きく異なります。そのため本事業では、画一的な研修やノウハウの提供ではなく、各市町村の課題に応じた個別の伴走支援を行います。
市町村が主体となって課題を整理し、解決へ向けて自ら動き出す——そのプロセスを支えることが、本事業の最大の特徴です。関係者が対話を重ねながら現状と向き合い、事業を共に再構築する経験を通じて、自律的な取り組みを継続できる体制づくりを目指します。
【TRAPEの市町村の支援における特徴】
多くの自治体では、総合事業の課題が複雑に絡み合い、「何が課題なのか分からない」、「どこから手をつければよいのか分からない」という状況に陥りがちです。
また、他自治体の成功事例やノウハウをそのまま導入しようとしても、期待した成果につながらないケースも多く見られます。
そこで本事業では、弊社が作成した「地域づくり支援ハンドブック」を活用し、まず関係者間で現状や課題について対話を重ね、それぞれの認識や思いを言語化・共有することから始めます。
【TRAPEの支援における3つのポイントと伴走プロセス】
地域づくりや介護予防の推進において、主役は市町村の皆さまです。TRAPEはその伴走支援者として、次の3つのポイントを大切にしています。
① ビジョン・目的が最重要
「どうすればわがまちの高齢者に自分らしい暮らしを続けてもらえるか」という問いを起点に、取り組みの方向性を定めます。
② “対話”が重要
関係者がつながり、知り、新たな関係が生まれる——対話のサイクルが地域の力を引き出します。
③ “経験”が重要
経験→内省→自分のものにする→実際に試すという学習サイクルを通じて、取り組みを着実に根付かせます。
支援では、すぐに事業の見直しに着手するのではなく、過去・現在・未来という時間軸で対話を重ねながら中長期のロードマップを策定します。
現状を把握し、ゴールを描き、そのギャップを埋める段階的な目標とスモールステップを設定。トライ＆エラーを繰り返しながら、関係者全員が”わがまちのストーリー”として語れるロードマップを共に作り上げていきます。
【対象市町村２町の取り組みテーマと成果（一部）】
串本町
地域ケア個別会議を１から見直して
-利用者が中心の会議への転換-
【取り組み開始前の課題】
- 地域個別ケア会議をどのように組み立てるのか、また個別ケア会議からどのように地域課題を抽出していくのかといった「仕組み」や「進め方」がまだ不明確なため確立していきたい
- 地域ケア個別会議の現在の進め方に対し、主催者や事例提供者の間で意義が十分に共有されておらず「やらされている」という感覚が強く、効果を感じていない
【取り組み内容】
- 地域ケア個別会議の課題や目指す姿の共有
- 実施方法の検討
- 新しく考えた方法を用いて地域ケア個別会議の実施
- 実施した地域ケア個別会議のブラッシュアップ
【取り組みの成果】
- 串本町の実情に合わせた新しい地域ケア個別会議の形をつくることができた
- 事例提供者であるケアマネジャーから「事例を出してよかった」との声が聞かれるなど、会議への納得感や主体性が生まれた
- ケアマネジャーの納得感が利用者への支援行動につながり、利用者の暮らしにも変化が見られた
- 串本町ならではの生活課題について話し合うことで、会議の中から複数の地域課題を抽出することができた
- 今後の会議では地域課題の抽出も意識しながら実施し、地域ケア推進会議につなげていく方向性を整理することができた
【串本町の声や感想（一部掲載）】
- 困難事例を無理に出すのではなく、「ちょっとした困りごと」や「アセスメントが十分でないケース」でも気軽に事例を出せる会議の形が見えてきた
- 自分たちにとって意義を感じる会議を作りだすことができた
- 「ケアマネジャーが事例を出したい」「事例を出してよかった」と思える地域ケア個別会議を実施できた
- 会議後にケアマネジャーの行動につながり、利用者にも変化が生まれるなど、利用者・ケアマネ双方に納得感のある会議の流れが生まれた
- ケアマネジャー、社会福祉士、保健師など各職種が感じていた地域課題を会議の場で共有できるようになり、今後の地域ケア推進会議につながる土台ができた
みなべ町
5年以上の足踏み状態から一歩前へ
-短期集中サービス（リエイブルメント）の創設とモデル事業の実施-
【取り組み開始前の課題】
- 短期集中サービスの立ち上げは、8期介護保険事業計画から目標としていたが、日常に追われ立ち上げに至っていない。
- 短期集中サービスの必要性は感じながらも、課題の整理や優先順位づけ、具体的な計画がないまま日々の業務に取り組んでいる状況である。
【取り組みの内容】
- 短期集中サービスがないことによる影響を整理し、その必要性を関係者間で共有
- 短期集中サービスで目指す姿を関係者の明確化
- 短期集中サービスの内容を検討し、具体化
- モデル事業を実施
- モデル事業の振り返りとブラッシュアップの実施
【取り組みの成果】
- 令和7年度中に短期集中サービスのモデル事業を実施し関係者で本事業に向けてブラッシュアップを行った
- 令和８年度から本事業としてスタートすることになった
- 目指す姿を元に、理学療法士、健康運動指導士、生活支援コーディネーター、地域包括支援センターが一つのチームになることができた
【みなべ町の声や感想（一部掲載）】
- 当初の自分たちにできるか不安だったが、チームでC型に取り組み事業を形にできた
- 事業の検討や何かに取り組む時は、チーム全体で同じ方向を向くことの大切さと、その効果を実感した
- モデル事業を通して、利用者が悪化するのではなく「元気になっていく過程」に関われたことに大きな喜びとやりがいを感じた
- 利用者が「元の暮らし」に戻っていく過程に関わることができたことが、非常に貴重な経験となった
【和歌山県様からのコメント】
和歌山県福祉保健部福祉保健政策局
長寿社会課 地域包括ケア推進班
主査 山田 遼太様
本県では市町村の地域支援事業を支援するため、昨年度に引き続き株式会社TRAPE様と共に本事業に取り組んでまいりました。
本事業において私たちが最も重視したのは、単なる計画策定にとどまらない、市町村と地域の関係者が一つの志を共有する「規範的統合（＝チーム作り）」でした。
株式会社TRAPE様のリードにより、全員で支援すべき高齢者の視点に立ち返り、それまで共有できていなかった一人ひとりの熱い思いを分かち合うことができました。
その過程で、私たち県担当者もチームの一員として市町村の皆様と共に悩み、共に創る関係性を築けたことは何よりの収穫でした。
特に、モデル事業を通じて得られた「小さな成功体験」は、チームにとって大きな自信になりました。現場で起きた確かな変化を全員が共有できたことで、チームのつながりはより強固なものとなりました。こうした経験があったからこそ、次年度以降に向けたロードマップも、実践に裏打ちされた生きた指針になったと確信しています。
参加者から寄せられた「楽しかった」という声は、前向きなチームが生まれたことの何よりの証です。
この1年で得た自信とつながりを胸に、今後も地域の未来を共に切り拓いていく伴走者であり続けたいと考えています。
